Οστεονέκρωση – αποστήματα

Η οστεονέκρωση των γνάθων ως παρενέργεια των διφωσφονικών καταγράφηκε για πρώτη φορά στη βιβλιογραφία το 2003. Τα διφωσφονικά είναι μία ομάδα φαρμάκων που λόγω της αντι-οστεολυτικής τους δράσης θεωρούνται φάρμακα πρώτης επιλογής για ασθενείς που πάσχουν από οστεοπόρωση και οστεοπενία, μιας και ελαττώνουν τον κίνδυνο οστεοπορωτικού κατάγματος κατά 50%. Χορηγούνται επίσης σε ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα, καρκίνο του μαστού/προστάτη/νεφρού/πνεύμονα, όταν υπάρχουν οστικές μεταστάσεις. Επίσης, χορηγούνται για θεραπεία της νόσου Paget των οστών και την ατελή οστεογένεση. Τα διφωσφονικά στις μέρες μας είναι πολύ συχνά συνταγογραφούμενα φάρμακα από ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων, όπως ρευματολόγοι, ορθοπεδικοί, ενδοκρινολόγοι, ογκολόγοι, παθολόγοι.

Τα συχνότερα χορηγούμενα διφωσφονικά φάρμακα περιλαμβάνουν τα:

• Zoledronate (Zometa)
• Ibandronate (Bonviva)
• Risedronate (Actonel)
• Pamidronate (Aredia)
• Alendronate (Fosamax)

Τα διφωσφονικά χορηγούνται είτε ενδοφλέβια, είτε από το στόμα. Η πιθανότητα να προκαλέσουν οστεομυελίτιδα ή οστεονέκρωση των γνάθων αυξάνεται αν λαμβάνονται από το στόμα για πάνω από 3 χρόνια ή αν λαμβάνονται ενδοφλέβια για περισσότερους από 6 μήνες. Γενικά, ο κίνδυνος εμφάνισης οστεονέκρωσης των γνάθων είναι πολύ υψηλότερος, όταν ο ασθενής λαμβάνει ενδοφλέβια το δισφωσφονικό.

Η οστεονέκρωση από διφωσφονικά είναι συχνότερη στην κάτω γνάθο και συνήθως έχει προηγηθεί κάποια οδοντιατρική επέμβαση, όπως είναι η εξαγωγή δοντιού. Κατά την οστεονέκρωση υπάρχει διάσπαση του βλεννογόνου και αποκάλυψη του νεκρωμένου οστού το οποίο μπορεί να είναι ασυμπτωματικό ή επώδυνο. Όλοι οι ασθενείς που λαμβάνουν με οποιοδήποτε τρόπο διφωσφονικά, θα πρέπει να τηρούν πολύ καλό επίπεδο στοματικής υγιεινής. Καλό είναι να αποφεύγονται στους ασθενείς αυτούς ενδοστοματικές επεμβάσεις (π.χ. εξαγωγές), αλλά αν κρίνεται απαραίτητο θεωρείται σκόπιμη η διακοπή του φαρμάκου 3 μήνες πριν και 3 μήνες μετά την επέμβαση. Η αντιμετώπιση της οστεομυελίτιδας από διφωσφονικά είναι εξαιρετικά δύσκολη.

Οι περισσότερες από τις τραχηλοπροσωπικές λοιμώξεις είναι οδοντογενούς αιτιολογίας και δημιουργούνται συνήθως από την επέκταση οδοντοφατνιακών αποστημάτων ή από περιστεφανίτιδες. Στα αρχικά στάδιά της, μια οδοντογενής λοίμωξη είναι σχετικά εύκολα ελεγχόμενη. Η θεραπεία όλων των αποστημάτων βασίζεται στην άρση του αιτίου [ενδοδοντική θεραπεία (απονεύρωση) ή εξαγωγή του υπαίτιου δοντιού], σχάση-παροχέτευση και χορήγηση της κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής.

 Ένα οδοντικό απόστημα αν αφεθεί χωρίς θεραπεία ή αν τα υπαίτια μικρόβια είναι αυξημένης λοιμογόνου δύναμης, μπορεί να επεκταθεί στον τράχηλο και ακόμη να γίνει δυνητικά επικίνδυνο για τη ζωή. Όταν ένα απόστημα επεκτείνεται στο πρόσωπο ή στον τράχηλο, η συμβολή του στοματικού και γναθοπροσωπικού χειρουργού είναι απαραίτητη. Στη διάγνωση είναι καθοριστικός ο ρόλος της αξονικής τομογραφίας σπλαχνικού κρανίου-τραχήλου CT. Λόγω της πολύπλοκης ανατομικής κατασκευής του τραχήλου η αξονική τομογραφία καταδεικνύει όλους τους χώρους και τα διαστήματα στα οποία επεκτείνεται το απόστημα.

 Άμεση αντιμετώπιση απαιτεί το πλαγιοφαρυγγικό απόστημα. Η εικόνα του είναι συνήθως θορυβώδης με πυρετό, πόνο, αδυναμία διάνοιξης στόματος (τρισμό). Το οίδημα (πρήξιμο) μπορεί να είναι περιορισμένο. Επεκτάσεις ενός πλαγιοφαρυγγικού αποστήματος που μπορεί να οδηγήσουν σε επικίνδυνες για τη ζωή του ασθενούς επιπλοκές είναι η επέκταση στο οπισθοφαρυγγικό διάστημα και στο μεσοθωράκιο. Ενδεικτικά αναφέρουμε ότι η μεσοθωρακίτιδα έχει ποσοστό θνητότητας 50%.